KARTA INFORMACYJNA DZIECKA

1.Imię i nazwisko Dziecka: …………………………

2. Wiek Dziecka:…………………………

3. Czy Dziecko uczęszczało wcześniej do placówki opiekuńczej? TAK / NIE

4. Czy jest pod opieką specjalisty? TAK / NIE

Jeśli tak, to Jakiego …………………………

5. Czy jest uczulone? TAK / NIE

Jeśli tak to na co? …………………………

6. Jakich potraw szczególnie nie lubi? …………………………,

a jakie potrawy lubi? …………………………

7. Czy sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? TAK / NIE

8. Czy są sytuacje lub rzeczy których się boi? TAK / NIE

Jeśli tak, to kiedy? …………………………

9.Czy śpi w dzień? TAK / NIE

Jeśli tak, to jak długo? …………………………

10. Czy potrafi samodzielnie:

- Jeść TAK / NIE

- Myć ręce TAK / NIE

- Założyć kapcie TAK / NIE

11. Czy potrafi w zrozumiały sposób porozumieć się z otoczeniem? TAK / NIE

12. Najczęściej bawi się:

- Samo

- Z opiekunem

- Z innymi dziećmi

13. W domu najchętniej zajmuje się:

- Zabawkami

- Rysowaniem

- Oglądaniem TV

- Oglądaniem książek

- Słuchaniem bajek

- Uczestniczeniem w zajęciach domowych

14. Jest raczej:

- Odważne

- Pogodne

- Spokojne

- Ruchliwe

- Płaczliwe

- Lękliwe

- Zamknięte w sobie

16. W kontaktach z innymi:

- Narzuca swoją wolę

- Współdziała

- Jest uległe

- Obojętne

17. Jak dziecko samo się nazywa? …………………………

18. Czy dziecko łatwo rozstaje się z bliskimi? …………………………

19. Czy dziecko jest jedynakiem czy ma rodzeństwo? …………………………

20. Które z wymienionych zachowań charakteryzuje Państwa dziecko w złości:

-płacz

-krzyk

-rzucanie na ziemię,

-bicie,

-obrażanie,

inne (jakie?) …………………………

21. Jaki jest najlepszy sposób postępowania z Państwa Dzieckiem w trakcie napadu złości? …………………………

22. Czy i na jakie choroby dziecko choruje najczęściej? …………………………

23. Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło? …………………………

24. Na jakie inne poważne choroby dziecko chorowało/choruje? …………………………

25. Czy dziecko ma uczulenie na ukąszenia owadów (pszczoły, osy itd.) …………………………

26. Czy w rozwoju dziecka występowały/występują jakieś zaburzenia lub nieprawidłowości? TAK/NIE

Jeśli tak to jakie? …………………………

27. Inne informacje, które chcieliby Państwo przekazać …………………………

Podpis Rodzica (opiekuna prawnego)