KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

do Niepublicznego Punktu Przedszkolnego "Antoś"

ul. Raszyńska 30, Michałowice

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Imiona i nazwisko:…………………………

Data i miejsce urodzenia: …………………………

Nr PESEL: …………………………

Adres zameldowania: …………………………

Adres zamieszkania: …………………………

DANE KONTAKTOWE RODZICÓW: …………………………

Imię i nazwisko Matki/Opiekuna: …………………………

Tel. Komórkowy: …………………………

Tel. Służbowy: …………………………

e-mail: …………………………

Imię i nazwisko Ojca/Opiekuna: …………………………

Tel. Komórkowy: …………………………

Tel. Służbowy: …………………………

e-mail: …………………………

Podpis Rodzica